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Assurance existante *Sélectionnez « Oui » si vous avez actuellement des polices d'assurance vie, y compris celles par un employeur ou d'autres fournisseurs. Sinon, cliquez sur « Non ».

Couverture requise *Entrez le montant de couverture d'assurance vie ($) pour lequel vous souhaitez faire une demande

Fumeur *Indiquez si vous utilisez ou avez déjà utilisé des produits du tabac ou de la nicotine, y compris les cigarettes, les cigares, la vape ou le tabac à chiquer

TailleEntrez votre taille en pieds et pouces (ex. : 5'10") ou en centimètres (cm)

PoidsEntrez votre poids en livres (lbs) ou en kilogrammes (kg)

Antécédents médicaux et médicaments actuelsVeuillez lister tous les médicaments prescrits (avec la posologie et la fréquence) que vous prenez ou ne prenez pas actuellement, ainsi que tout antécédent médical. Si aucun, tapez « Aucun »

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Nom du bénéficiaireEntrez le nom complet de la personne qui recevra la prestation d'assurance vie en cas de décès

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